Widerspruch gegen Pflegegradeinstufung einlegen

Etwa jeder dritte Antrag auf Pflegegradeinstufung wird abgelehnt, oft unbegründet. Grund genug, Widerspruch einzulegen.

Wenn ein Mensch aufgrund seines Alters, eines Unfalls oder einer Krankheit nicht mehr oder nur noch eingeschränkt selbstständig leben kann, liegt eine Pflegebedürftigkeit vor. Die Pflegeversicherung unterstützt die Betroffenen je nach Schwere der Beeinträchtigung mit umfangreichen Zusatzleistungen. Um zu ermitteln, wie viel finanzielle Unterstützung der pflegebedürftigen Person zusteht, wird diese einem von fünf Pflegegraden zugeteilt. Die Einschätzung erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK), kann aber fehlerhaft sein. Das führt dazu, dass der Pflegegrad zu niedrig eingestuft oder sogar ganz abgelehnt wird. Mit der Entscheidung zufriedengeben sollten Sie sich aber keinesfalls. Pflegebedürftige Personen haben nämlich immer auch die Möglichkeit, Widerspruch gegen die Pflegegradeinstufung einzulegen. Was Sie beachten müssen, damit Ihr Widerspruch zum Erfolg führt, erfahren Sie in diesem Beitrag.

Die fünf Pflegegrade

Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) wurden zum 1. Januar 2017 die bisher geltenden Pflegestufen 0, 1, 2 und 3 durch die Pflegegrade 1 bis 5 ersetzt. Das erlaubt es nun auch, Demenzkranken die gleichen Pflegeleistungen wie körperlich pflegebedürftigen Personen zuzusichern. Dabei gilt grundsätzlich: Je höher der Pflegegrad, desto geringer die noch vorhandene Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen. Im Einzelnen unterteilen sich die Pflegegrade wie folgt:

  • Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten
  • Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten
  • Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten
  • Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten
  • Pflegegrad 5: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Pflegegrad abgelehnt? Widerspruch einlegen!

Die Zahlen schwanken zwar, man geht aber davon aus, dass rund jeder zweite bis dritte Bescheid zu einem Antrag auf einen Pflegegrad falsch ist. Wenn Ihr Antrag abgelehnt wurde, sollten Sie diese Entscheidung also nicht einfach hinnehmen, sondern Widerspruch einlegen. Das gilt übrigens auch, wenn Ihr Antrag auf Höherstufung eines bereits vorhandenen Pflegegrades nicht erfolgreich war. Zwar besteht grundsätzlich auch die Möglichkeit, einen neuen Antrag zu stellen. Das ist aber nicht empfehlenswert, da Ihnen in diesem Fall erst ab dem Datum der neuen Antragstellung Pflegeleistungen zustehen. Wenn Sie Widerspruch einlegen und damit Erfolg haben, erhalten Sie die Pflegeleistungen rückwirkend schon ab Ihrer ersten Antragstellung.

Gründe für die Ablehnung

Die Gründe für die Ablehnung eines Pflegegradantrags können vielfältig sein. Natürlich besteht die Möglichkeit, dass dem Antragsteller tatsächlich keine Pflegeleistungen zugestanden werden können, da dieser noch über ein hohes Maß an Selbstständigkeit verfügt. Oft ist eine Ablehnung aber auch unberechtigt. Mögliche Gründe für eine Ablehnung können sein:

  • • Der Antrag wurde falsch oder unvollständig formuliert.
  • • Es wurde kein Pflegetagebuch geführt. Dabei kann die darin enthaltene Auflistung des Pflegeaufwands sehr hilfreich bei der Argumentation gegenüber dem MDK sein.
  • • Der Pflegebedürftige schämt sich für den Verlust seiner Fähigkeiten und versucht beim Besuch des MDK möglichst selbstständig aufzutreten. Der tatsächliche Hilfebedarf kann nicht angemessen beurteilt werden.
  • • Jeder hat mal gute und mal schlechte Tage. Das kann insbesondere bei Demenzkranken zu enormen Unterschieden in der Pflegegradeinstufung führen. Wenn der MDK-Gutachter an einem guten Tag kommt, kann er auch nur diesen Zustand beurteilen, unabhängig davon, ob die Situation an den vorangegangenen Tagen sehr viel prekärer war.

Erfolgreich Widerspruch einlegen: Das müssen Sie beachten

Wenn Sie sich dafür entscheiden, Widerspruch gegen die Ablehnung des Pflegegrads einzulegen, müssen Sie verschiedene Schritte einleiten, wobei es ein paar Dinge zu beachten gilt. Die wichtigsten Punkte haben wir im Folgenden für Sie zusammengefasst:

  • Widerspruch innerhalb von vier Wochen einreichen: Widerspruch gegen die Pflegegradeinstufung einzulegen ist nur innerhalb von vier Wochen möglich. Wenn Sie diese Frist verpassen, müssen Sie einen neuen Antrag stellen. Um Widerspruch einzulegen, genügt vorerst ein formloses Schreiben, in dem Sie Ihren Widerspruch mit dem Hinweis formulieren, eine ausführliche Begründung noch nachzureichen. Grundsätzlich gilt: Je schneller Sie diese Begründung abgeben, desto früher können Sie auch mit einer Antwort von der Pflegekasse rechnen.
  • Gutachten des MDK lesen: Bevor Sie die Widerspruchsbegründung abgeben, sollten Sie das Gutachten des MDK eingehend prüfen. Dieses liegt in der Regel dem Ablehnungsschreiben für den Pflegegrad bei. Sollte das nicht der Fall sein, fordern Sie dieses bitte unverzüglich bei der Pflegeversicherung an. Oft entscheiden nur wenige Punkte darüber, ob ein Pflegegrad erreicht wurde. Wenn Sie kleine Unzulänglichkeiten und Fehleinschätzungen identifizieren können, stehen Ihre Chancen nicht schlecht, doch noch den gewünschten Pflegegrad zugestanden zu bekommen. Nutzen Sie dazu auch einen Pflegegradrechner, den Sie kostenlos im Internet finden.
  • Abgabe quittieren lassen: Ihren Widerspruch sollten Sie immer schriftlich einreichen. Das entsprechende Schreiben können Sie entweder persönlich bei der Pflegekasse abgeben oder es dieser postalisch zukommen lassen. Fordern Sie aber unbedingt einen Beleg über die Abgabe Ihres Widerspruchsschreibens an. Wenn Sie den persönlichen Gang zur Pflegekasse wählen, sollte diese Ihnen die Abgabe quittieren. Einen Brief verschicken Sie am besten per Einschreiben mit Rückschein.
  • Widerspruch vom Versicherten schreiben lassen: Einen Widerspruch gegen die Pflegegradeinstufung darf nur der Versicherte selbst stellen. Sollte dieser nicht mehr dazu in der Lage sein, dürfen das auch sein Bevollmächtigter, sein gesetzlich bestellter Betreuer oder eine Pflegeperson für ihn übernehmen.

Professionelle Hilfe in Anspruch nehmen

Auch wenn Ihnen der Fall eindeutig scheint, dass eine falsche Einschätzung der Pflegebedürftigkeit vorgenommen wurde. Ein Widerspruchsschreiben muss auch richtig formuliert werden, um den gewünschten Erfolg zu bringen. Nehmen Sie deshalb – gerade wenn es um höhere Pflegegrade (4 + 5) geht – professionelle Hilfe bei der Formulierung des Widerspruchsschreibens in Anspruch. Pflegeberater, examinierte Pflegefachkräfte des ambulanten Pflegedienstes und Pflegestützpunkte sind hier die richtigen Ansprechpartner.

Widerspruch eingelegt - Und nun?

Sobald Sie Ihren Widerspruch gegen die Pflegegradeinstufung fristgerecht eingereicht haben, wird die Pflegekasse Ihren Antrag prüfen. Dann gibt sie diesem entweder sofort nach oder beauftragt den MDK mit einer erneuten Begutachtung Ihrer Situation. Nach seinem Besuch wird der MDK-Gutachter ein Widerspruchsgutachten erstellen, auf Basis dessen der Pflegegrad akzeptiert oder abermals abgelehnt wird. Dann haben Sie noch immer die Möglichkeit, Ihren Antrag beim Widerspruchsausschuss vorzubringen. Wenn selbst das nicht hilft, können Sie vor dem Sozialgericht eine Klage einreichen. Dafür benötigen Sie einen klagefähigen Bescheid, den Ihnen der Widerspruchsausschuss bei Ablehnung des Pflegegrads aushändigt. Professionelle Hilfe spart Ihnen in diesem Prozess wertvolle Zeit und Nerven.